Зразок

З Р А З О К

Сільському голові Миколаївської
сільської ради
Самотою Сергію Володимировичу

Прізвище, ім’я, по батькові
заявника, повна адреса місця проживання,
контактний номер телефону

Категорія (багатодітна сім’я, учасник війни,
дитина війни,учасник АТО, член сім’ї учасника
АТО, група інвалідності, внутрішньо
переміщена особа, інше)
Соціальний стан (пенсіонер, безробітний, місце роботи)          

Звернення
(пропозиція (зауваження), заява (клопотання), скарга*)

 Прошу відповідно до Закону України «Про звернення громадян» …….
(Звернення пишеться в довільній формі. Викладається чітко і зрозуміло суть порушеного питання. Зміст звернення має бути стислим та інформативним, містити конкретні факти по суті порушеного питання.)

 Прошу надати відповідь у визначений законом термін на адресу ….. (вказати поштову, електронну).

Даю згоду на обробку персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» ________________.

Дата                                                                                                підпис

 До звернення можуть бути долучені копії документів, необхідних для розгляду.

* До скарги додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також копії інших документів, необхідних для розгляду скарги.